保険外負担に関する同意書

自費料金一覧                                                                                          

･一般診断書 　1通 3000円

･生命保険用診断書　1通 5000円

･調理師､理容師､銃所持他 診断書    1通　5000円

･死亡診断書　1通  5000円

･オムツ使用証明書　1通 3000円

･在宅医療に係る交通費(往診等)   実  費

  (患者さんの家に往診した場合の交通費)   

･カルテ開示料 (コピー数) 　1枚  150円

･容器代  1コ 50円

･検査食  1食  1300円

･紙パンツ(検査時使用)　1枚 100円

･ガーゼ  10枚　100円

･後期高齢者特定健診1回  500円

･マスク  1枚 50円

･インフルエンザ予防接種  1回  各  種

･肺炎球菌ワクチン　　1回 8000円

   (うきは市助成あり)  1回 4000円

保険外負担の上記項目について､その使用量､利用回数に応じた実費負担をすることに同意します｡                                                                                     

矢野医院      院長様      

                                                          住所

                                                          患者氏名

                                                          患者家族                                                       

                                                          氏名                                        (関係)