保険外負担に関する同意書

自費料金

･ シングリックス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1回２０，０００円

･　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1回　　　　　　円

･　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1回　　　　　　円

･　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1回　　　　　　円

保険外負担の上記項目について､その使用量､利用回数に応じた実費負担をすることに同意します｡                                                                                     

矢野医院      院長様                                                              

                                          　　　　　　住所                                                       

                                          　　　　　　患者氏名                                                

                                          　　　　　　患者家族                                                

                                                            氏名                                            (関係)